PEDIJATRIJA – Opasnosti ljetnih radosti: Ubodi i ugrizi otrovnih životinja 1

SOLINSKA KRONIKA 325, 15. rujna 2021.
Piše: prim. mr. sc. Katica OBRADOVIĆ, dr. Med., spec. pedijatar

Ubodi i ugrizi otrovnih životinja nisu rijetki u našim krajevima posebno u ljetnim mjesecima. Oni mogu izazvati manju ili veću neugodu, ali mogu biti i opasni za život. Najčešće životinje otrovnice u našim krajevima su insekti, zmije te žarnjaci meduze i neke otrovne ribe

Ljeto donosi mnoštvo radosti kako nama tako i našoj djeci. Vrijeme je godišnjih odmora kada više boravimo u prirodi, na zraku, na plažama. Vrućine smanjuju oprez kod sviju tako da zaboravljamo o ljetnim aktivnostima insekata, gmazova i mnogih drugih morskih životinja. Ubodi i ugrizi otrovnih životinja nisu rijetki u našim krajevima posebno u ljetnim mjesecima.

Oni mogu izazvati manju ili veću neugodu, ali mogu biti i opasni za život. Najčešće životinje otrovnice u našim krajevima su insekti; pčele, ose, stršljeni, bumbari, pauk crna udovica, škorpioni, zmije; poskok i riđovka te žarnjaci meduze i neke otrovne ribe.

Ubod insekata

Insekti iz porodice opnokrilaca (pčele, ose, stršljeni, bumbari) smatraju se najvažnijim otrovnicama na našemu području zbog njihova velikog broja i relativno čestih alergijskih reakcija uključujući i anafilaktički šok. Njihov otrov sadržava tvari koje u slučaju masivnih uboda izazivaju hemolizu, rabdomiolizu, bubrežno i jetreno oštećenje, djeluju toksično na srca i neurološki sustav što može dovesti do višeorganskoga zatajenja i smrtnoga ishoda.

Liječenje je potporno. Urtikarija i bronhospazam nakon svega nekoliko uboda upućuju na anafilasiju, a hemoliza, rabdomiolioza, jetreno ili bubrežno oštećenje na izravni toksični učinak.

Najčešći ubodi insekata u našoj ordinaciji je ubod komarca. Ima ih dosta u našemu okolišu, naročito gdje ima zelenila, gdje se zalijeva trava, cvijeće, povrće. Tamo gdje zaostanu lokvice sa ustajalom vodom, razmnožavaju se komarci. Ubodi na koži izazivaju crvenilo, otok, svrbež, toplinu, a ponekad na mjesto uboda i mjehurić.

Katkad se javljaju opći simptomi i znakovi, a u senzibiliziranih su moguće i urtikarija i anafilaktički šok. Ubod u usnoj šupljini može izazivanjem lokalnoga edema ugroziti disanje i dovesti do gušenja. Ako nema alergijske reakcije na ubod komarca staviti kamagel, hladni oblog, analgetik, ako je prisutna bol, crvenilo i svrbež prođu. Ako je izražena alergijska reakcija i ako dođe do superinfekcije kože na mjestu uboda treba se javiti liječniku. Ako dijete ima više od 10 uboda treba se hospitalizirati zbog mogućih komplikacija.

Osim komaraca česti su i ubodi osa, pčela, manje stršljena i mrava. Kod uboda pčele u ranici ostaje žalac s mjehurićem otrova iz zatka koji je potrebno što prije ukloniti. Za razliku od pčela koje napadaju samo kada se uznemire, stršljeni i ose su vrlo agresivni insekti, ne ostavljaju žalac i mogu ubosti nekoliko puta.

Sada kada grožđe zrije, treba biti pažljiv jer su grozdovi crnog grožđa puni osa. Otrov stršljena i ose je toksičniji i alergijske reakcije na njihov ubod su teže. U kliničkoj slici na mjestu uboda insekta prisutno je crvenilo, otok i bol koji nastaju kao rezultat djelovanja otrova. Kod manjega broja pacijenata javlja se alergijska reakcija koja se manifestira urtikarijom (koprivnjačom), glavoboljom, mučninom, povraćanjem, proljevom i nesvjesticom, te bolom u prsima, otežanim gutanjem i poremećajem svijesti. Može doći do otoka usnica, vjeđa, otežanoga disanja (anafilaktička reakcija).

Kod najteže alergijske reakcije dolazi do gubitka svijesti, pada krvnoga tlaka, koža i sluznice su modre boje, te nemogućnost zadržavanja stolice i mokraće. Alergijske reakcije se mogu pojaviti nakon prvoga uboda insekata ili nakon drugoga ili trećega uboda.

Nakon sistemske alergijske reakcije treba se odmah javiti liječniku. Odmah se ordinira adrenalin, antihistaminik i kortikosteroid te se dijete uputi u bolnicu. Sve osobe koje su imale anafilaktičku reakciju na ubod insekata sa sobom trebaju nositi pribor za samopomoć (adrenalin koji se primjenjuje autoinjektorom, tablete antihistaminika i kortikosteroida), te što prije potražiti pomoć liječnika.

Prevencija uboda insekata je vrlo važna u ljetnim danima. Ne treba hodati bos, izbjegavati odjeću jarkih boja i jake parfeme koji privlače insekte. Izbjegavati mahanje rukama u blizini insekata, jer potiču agresivnost naročito ose, stršljena, pčele. Preporuča se ne jesti na otvorenom hranu jakog mirisa, slatko voće, salamu i dr.

Ne piti sokove intenzivnog mirisa ili boje jer insekti često upadaju u čašu takvog soka. Potrebno je držati zatvorene kante za smeće. Na prozore je potrebno staviti mreže, komarice kako bismo mehanički spriječili ulazak komaraca u sobu gdje boravi dijete, ne paliti svjetlo. Prilikom boravka u prirodi preporuča se dijete namazati repelentom (sredstvo koje odbija insekte).

Ubod škorpiona u nas je bezazlen, obično nije jako bolan, uz razvoj manjega crvenila i kvržice sa svrbežom, sliči ubodu komarca.

Ugriz pauka

Kod nas je najotrovniji pauk crna udovica. Ona ima žutonarančaste do crvene točke na leđima. Ugriz pauka je bezbolan, a ispušteni otrov je vrlo jak neurotropni.

Pauk grize u samoobrani, obično kada bude nehotično pritisnut u rukavu, nogavici ili cipeli. Česti su ugrizi u osoba koje su spavale na otvorenome jer je aktivan noću.

Na mjestu ugriza mogu se javiti bol, crvenilo i oteklina, ali u oko polovice ono bude bezbolno pa ga ugrizeni i ne primijeti. Deset minuta nakon ugriza javlja se bol u regionalnim limfnim čvorovima, crvene trake od mjesta ugriza do limfnih čvorova koji su uvećani. Snažna bol se širi tijelom te zahvaća trbuh, dolazi do grčeva mišića bedara i potkoljenica, te psihomotoričkoga nemira.

Mjesto ugriza primijeti se tek nekoliko sati kasnije kada se na njemu pojavi modroljubičasti kolobar veličine novčića oko bijeloga područja. Bolovi postaju sve jači, dolazi do grčenja mišića, koža postaje znojna i osjetljiva na dodir, javljaju se napadi razdražljivosti i osjećaj smrtnoga straha. Karakterističan je izgled bolesnika, zacrvenjelo lice s blefarokonjuktivitisom, izraženim suženjem i slinjenjem te grčom žvačnih mišića.

Mogući su naizmjenično tahikardija i bradikardija, povišeni krvni tlak, izraženo znojenje, smanjeno mokrenje i otežano disanje. Treba se odmah javiti liječniku. Boli traju oko 24 sata, zatim se smiruju, a završavaju neuropatskim žarenjem tabana. Nekoliko dana kasnije može se pojaviti osip na koži. Bolest traje oko tjedan dana, a smrtnost je manja od jedan posto. U liječenju se rabi antitoksin.

PEDIJATRIJA – Dijete, ljeto i ljetne vrućine – utapanje

SOLINSKA KRONIKA 324, 15. KOLOVOZA 2021.

Piše: prim. mr. sc. Katica OBRADOVIĆ, dr. Med., spec. pedijatar

Dob utopljenika, vrijeme provedeno ispod površine vode, temperatura vode, toničnost vode, stupanj zagađenja vode, pridružena ozljeda (vrata, kralježnice ili glave), postojeće bolesti, način i vrijeme spašavanja, kao i odgovor na prvu reanimaciju bitni su čimbenici u procjeni provedbe terapije, a u konačnici i ishoda liječenja utopljenika

Utapanje je jedan od vodećih uzroka ozljeda i smrti u dječjoj dobi. Utapanje se definira kao primarno oštećenje dišnih puteva zbog uranjanja u tekući medij.

Ono je treći po učestalosti uzrok smrti zbog nesreća u cjelokupnoj populaciji u statistikama razvijenih zemalja svijeta. U SAD-u je vodeći uzrok smrti u nesrećama u prve dvije godine života.

Dvije su najrizičnije skupine, djeca mlađa od pet godina bez obzira na spol i dječaci u dobi od 15 do 19 godina. Najčešća su žrtva utapanja dječaci predškolske dobi, neplivači koji se utope u kućnom bazenu.

Uživanje alkohola i droga značajni su rizični čimbenici pri utapanju adolescenata.

Najčešće je utopljenik dojenče ili malo dijete bez prikladnoga nadzora odraslih ili pak adolescent tijekom ronjenja. Djeca do dvije godine će se vjerojatnije utopiti u kadi ili kanti nego u bazenu, stoga je vrlo važno da se mala djeca uvijek kupaju pod nadzorom roditelja i uvijek nakon upotrebe isprazniti vodu iz kade.

Većina smrtnih slučajeva utapanjem kod djece mlađe od 15 godina događa se između svibnja i kolovoza, dakle u ljetnim mjesecima kupanja u moru, bazenu ili rijeci.

Osnova patofizioloških zbivanja prilikom utapanja je dugotrajna hipoksija s posljedičnom acidozom. Odmah nakon uranjanja u tekućinu dolazi do zadržavanja daha-apneje.

Ako hipoksija potraje 4 do 6 minuta na mozgu nastaju ireverzibilne promjene te može doći do gubitka svijesti i kardiovaskularnih poremećaja, bez aspiracije tekućine. Stupanj ozljede mozga glavna je odrednica u određivanju ishoda nakon utapanja. Između dvadesetak sekundi i najviše pet minuta kasnije pojavi se pokušaj udaha.

Inhalirana tekućina dotakne glotis i trenutačno nastaje laringospazam, koji ubrzo popušta i tekućina bude aspirirana u pluća uzrokujući alveolitis i plućni edem. Kod manjeg broja utopljenika laringospazam traje do konačnoga srčanog zastoja.

U tom je trenutku hipoksija već toliko izražena da utopljenik gubi svijest. Javlja se usporen rad srca i ostali poremećaj ritma srca koji može biti fatalan. Konačno smrt nastupa zbog hipoksije.

U male djece pri naglom utapanju u hladnoj vodi ispod 20°C nastupa apneja, usporen rad srca suženje perifernih krvnih žila s preusmjeravanjem krvi u cerebralnu i koronarnu cirkulaciju.

Slatka voda aspirirana u pluća odmah ulazi u cirkulaciju s prolaznim porastom cirkulirajućega volumena krvi i posljedičnim razrjeđenjem krvi. Aspiracija već i vrlo male količine tekućine uzrokuje oštećenja pluća koja za posljedicu imaju sljepljivanje alveola i razvoj atelektaza. Smanjuje se plućna rastezljivost i dolazi do poremećaja ventilacije.

Pri utapanju u morskoj vodi koja ima veću osmolalnost dolazi do bržega nakupljanja tekućine u alveolama. Aspiracija slatke i morske vode dovodi do plućnoga edema, smanjena plućne rastezljivosti i povećanoga otpora u dišnim putevima. Klinička slika utopljenika ne ovisi o vrsti vode (slatka ili slana) u kojoj se utapanje dogodilo.

Utapanje u onečišćenoj vodi može uzrokovati infekcije neuobičajenim mikroorganizmima ili pak tešku kliničku sliku sindroma akutnoga zatajenja disanja.

Produljena hipoksija i ishemija mogu dovesti do multiorganskoga zatajenja (zatajenje bubrega, jetara, gastrointestinalne ozljede) sepse i diseminirane intravaskularne koagulacije.

Pri svakom nerazjašnjenom utapanju treba utvrditi etiološke mehanizme. Povećani rizik za utapanje imaju djeca s konvulzijama i ona sklona hipoglikemijama. Utapanje može biti prva klinička manifestacija dugog QT-sindroma, okultne kardiomiopatije i srčane aritmije.

Dob utopljenika, vrijeme provedeno ispod površine vode, temperatura vode, toničnost vode, stupanj zagađenja vode, pridružena ozljeda (vrata, kralježnice ili glave), postojeće bolesti, način i vrijeme spašavanja, kao i odgovor na prvu reanimaciju bitni su čimbenici u procjeni provedbe terapije, a u konačnici i ishoda liječenja utopljenika.

Nakon izvlačenja iz vode dijete može izgledati potpuno normalno ili biti u kardiorespiracijskom zastoju. Temperatura vode značajan je podatak u određivanju primarnoga zbrinjavanja utopljenika jer je termički konduktivni učinak vode 25 do 30 puta veći od zraka pa pothlađivanje nastupa vrlo brzo, pogotovo u vodama hladnijim od 20°C.

Respiracije mogu biti odsutne ili nepravilne uz prisutno bljedilo ili cijanozu. Dijete može kašljati, uz iskašljavanje ružičastoga pjenušavog sadržaja. Utapanje je obično udruženo s pothlađivanjem čemu su obično sklona manja djeca zbog relativno veće površine tijela u odnosu prema tjelesnoj masi.

Pothlađivanje može imati zaštitni učinak od neuroloških oštećenja nastalih zbog hipoksije, ali je isto tako udruženo s opasnim srčanim aritmijama, poremećajima zgrušavanja krvi i sklonošću infekcijama.

Medicinska pomoć utopljeniku usmjerava se na korekciju hipoksije, pothlađenosti i liječenje pridruženih ozljeda koje su u veće djece česti i lako ih je previdjeti.

Početni pristup utopljeniku jest primjena postupaka temeljnoga održavanja života. Iznimno je važno da pristup utopljeniku bude siguran i da spašavatelj ne postane potencijalna žrtva.

Neposredni svjedok odmah poziva pomoć i ne oklijeva u započinjanju oživljavanja, osim ako nije očito da je utopljenik mrtav dulje vrijeme. U slučaju sumnje na ozljedu vratne kralježnice pomicanje utopljenika mora se svesti na najmanju moguću mjeru.

Pravodobno i kvalitetno provođenje oživljavanja odlučujući je čimbenik. Ventilacija, oživljavanje usta na usta ili usta na nos mora se započeti dok je žrtva još u vodi.

Češće postoji mehanička opstrukcija dišnih puteva (pijesak, trava, otpad) pa je oslobađanje dišnih puteva jedan od ključnih koraka u reanimaciji. Odmah nakon izvlačenja djeteta iz vode nastavlja se vanjska masaža srca na čvrstoj podlozi.

Potrebno je vrlo brzo započeti zagrijavati utopljenika (skidanje mokre odjeće, zamatanje toplim omotačem), te spriječiti daljnje pothlađivanje koje otežava oživljavanje. Kod tjelesne temperature niže od 30°C češće su teške aritmije srca poput ventrikularne fibrilacije i kod tako niske tjelesne temperature otporne su na liječenje, zato je važno dijete što prije utopliti.

Nakon dolaska stručne pomoći nastavlja se provođenje naprednih postupaka oživljavanja. Ako dijete diše spontano što je prije moguće dati 100 postotni kisik maskom da bi se rizik hipoksemije, acidoze i posljedičnoga oštećenja organa sveo na najmanju moguću mjeru.

Vratna kralježnica mora biti imobilizirana čvrstim ovratnikom dok se ne isključi ozljeda. Ako dijete ne diše dobro potrebno ga je ventilirati maskom i balonom.

Nakon događaja utapanja želudac je obično ispunjen progutanom vodom što povećava rizik povraćanja i aspiracije. Osim zaštite dišnoga puta potrebna je dekompresija želudca postavljanjem gastrične sonde.

Stanje oksigenacije organizma procjenjuje se mjerenjem zasićenosti (saturacija) kisika i analizom plinova u krvi. Radiološka snimka pluća standardni je dio postupka.

Iako je rizik infekcije prisutan istraživanja su dokazala da nije potrebno profilaktično davanje antibiotika i oni su rezervirani za dokazanu bakterijsku infekciju. Iznimka su utapanje u vrlo onečišćenoj vodi i strojna ventilacija.

Prognoza ovisi o trajanju hipoksije i o kvaliteti postupka oživljavanja. Djeca koja su bila potopljena duže od 8 minuta imaju malenu šansu neurološki intaktnoga preživljavanja.

Ako se u prve tri minute od početka oživljavanja uspije uspostaviti vlastito disanje, unesrećeni ima dobru prognozu.

Ako ni nakon 40 minuta oživljavanja nema znakova vlastitoga disanja mogućnosti za preživljenje su vrlo male ili nikakve, osim ako drugi čimbenici utječu na depresiju disanja (alkohol, lijekovi, pothlađivanje). Slanost vode ne utječe na prognozu.

PEDIJATRIJA – Glavobolje u dječjoj dobi

SOLINSKA KRONIKA 322, 15. LIPNJA 2021.

Piše: prim. mr. sc. Katica OBRADOVIĆ, dr. Med., spec. pedijatar

Primarne glavobolje su migrena, glavobolja zbog napetosti, glavobolja s trigeminalnim autonomnim simptomima i druge primarne glavobolje uzrokovane kašljem, hladnoćom, tjelesnim naporom, vanjskim pritiskom. Uzrok primarne glavobolje najčešće nije poznat pa se može dokazati isključivanjem poznatih uzroka

Glavobolja je vrlo čest simptom u dječjoj dobi. Najveća joj je prevalencija oko 15. godine života kada se kreće od 50 do 80 posto. Određena je lokalizacijom (frontalna, okcipitalna, temporalna), tipom boli (tupa, pulsirajuća bol), učestalošću, trajanjem te pridruženim simptomima i znakovima. Glavobolje mogu biti primarne ili sekundarne.

Primarne glavobolje su migrena, glavobolja zbog napetosti (tenzijska glavobolja), glavobolja s trigeminalnim autonomnim simptomima i druge primarne glavobolje uzrokovane kašljem, hladnoćom, tjelesnim naporom, vanjskim pritiskom. Uzrok primarne glavobolje najčešće nije poznat pa se može dokazati isključivanjem poznatih uzroka. Tenzijski tip glavobolje pojavljuje se u 20 do 25 posto djece, a migrena u njih 10 do 15 posto.

Sekundarne glavobolje posljedica su mnogobrojnih uzroka. Najčešće su ozljede i upale u području glave i vrata, kože i potkožnog tkiva, krvnih žila, moždanih ovojnica- meningoencefalitis, sinusa, te nekih moždanih i vratnih živca. Uzrok glavobolje je i hipertenzija, tumori, hidrocefalus, subduralni higrom.

Sekundarna glavobolja može se pojaviti u okviru febriliteta, zbog infekcije gornjih respiratornih puteva virusnih i bakterijskih, patoloških procesa u usnoj šupljini, tjelesnoga napora, zbog boravka na nadmorskim visinama višim od 2500 metara, za vrijeme leta u zrakoplovu, nakon ronjenja, u stojećem stavu u osoba s ortostatskom hipotenzijom, zbog apneja u spavanju, brojnih metaboličkih i sistemskih poremećaja (hiponatrijemija, hipotireoza, sistemski eritemski lupus), te psihijatrijskih bolesti (depresija, anksioznost).

Glavobolja se pojavljuje i u okviru somatizacijskog poremećaja zajedno s drugim simptomima (bolima u trbuhu, učestalim proljevastim stolicama, bolima u leđima i zglobovima, dispnejom, poremećajima spavanja, vrtoglavicom, dvoslikama).

Intenzivne boli u području glave i vrata uzrokuju bolne kranijalne neuropatije i neuralgije moždanih živaca. Češće glavobolje se javljaju kod refrakcijskih anomalija, dalekovidnost, kratkovidnost, astigmatizam, te anemija.

Glavobolje mogu prema vremenskom slijedu biti akutne i kronične. O kroničnoj je glavobolji riječ kada se pojavljuje svakodnevno ili više od 15 puta na mjesec u posljednja tri mjeseca.

Danas u svjetlu pandemije Covid-19 ne smijemo zaboraviti da glavobolja može biti prvi znak akutne infekcije Covid-19. U post Covid-19 razdoblju i kod djece znaju biti prisutne glavobolje.

Glavobolja koja je nastala iznenadno (apoplektiformno) poput udara groma, uz poremećaj svijesti uvijek je sumnjiva na intrakranijalno krvarenje. Akutna glavobolja udružena s meningitičkim sindromom upućuje na meningoencefalitis ili subarahnoidalno krvarenje.

U dijagnostičkoj obradi glavobolje najvažniji su anamneza i fizikalni pregled, te neurološki status djeteta. Ako glavobolja dulje traje roditelji trebaju pisati dnevnik glavobolje. U dojenčadi na glavobolju upućuju i razdražljivost i trljanje rukama očiju i glave.

Potrebno je učiniti i oftalmološki pregled, pogledati očnu pozadinu, ispitati oštrinu vida, te učiniti otorinolaringološki pregled. EEG u djeteta sa glavoboljom treba učiniti samo onda kada se sumnja na epileptički napadaj jer promjene u EEG-u nisu specifične za pojedine uzroke sekundarne glavobolje.

Najčešće primarne glavobolje su migrene Incidencija migrene raste sa dobi, u petogodišnjaka je 3.5 posto, u 12 godišnjaka 19 posto, a u adolescenskoj dobi je 28 do 30 posto. Glavobolje kod migrene su intenzivne, bole konstantno ili pulsiraju, ne mijenjaju se s položajem glave, samo rijetko zahvaćaju jednu polovicu glave, mogu imati auru ili pacijent može predosjećati da se glavobolja sprema, samo djelomično mu pomaže paracetamol i godi im zamračena i tiha prostorija, a kad uspiju zaspati što potraje i do 4 sata, prestaju kao odsječene.

Često imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu. Iako najčešće to sve znaju roditelji često vode djecu u hitnu pedijatrijsku službu.

Tenzijske glavobolje nastaju zbog psihičke napetosti i obično su poznate okolnosti zbog kojih se to događa. Čine 27 do 40 posto svih glavobolja u dječjoj dobi. Obilježava ih trajna, blaga, nepulsirajuća bol koja je lokalizirana obostrano temporalno, frontalno ili okcipitalno.

Djeca je najčešće opisuju poput pritiska ili stezanja obruča. Glavobolja traje od nekoliko minuta do nekoliko dana, nije praćena mučninom i povraćanjem, ne pojačava se pri tjelesnom naporu, a katkad je udružena s fotofobijom ili fonofobijom.

Mogu se ponavljati, a u tom slučaju treba pobliže pogledati da li je u podlozi neko depresivno stanje. Treba se konzultirati sa dječjim psihijatrom i pedagogom škole.

Somatizacijske glavobolje su projekcija nekog neriješenog stresnog stanja (pritiska u školi, neslaganja s nekim profesorom, perfekcionizam, rastave roditelja, smrti bliske osobe) koje izmiče i djetetu i roditeljima. Ljute se na sam spomen mogućnosti psihijatrijske podloge.
Indikacije za radiološkom obradom proizlaze iz kliničkih odstupanja.

PEDIJATRIJA – Dehidracija u djece

SOLINSKA KRONIKA 321, 15. svibnja 2021.

Piše: prim. mr. sc. Katica OBRADOVIĆ, dr. Med., spec. pedijatar

Dehidracija je nedostatak, tj. smanjenje zalihe vode i elektrolita u organizmu. Svakom deficitu tjelesne tekućine uzrok je negativna bilanca vode i elektrolita. Simptomi dehidracije ovise o stupnju dehidracije tj. o veličini aktualnoga deficita tekućine u organizmu

Voda čini 80% tjelesne mase novorođenčeta. Oko navršene prve godine života ovaj postotak se snižava na oko 60% i takav ostaje do puberteta. Sva voda u tijelu raspoređena je između intracelularnog i ekstracelularnog prostora (intersticij i intravaskularni prostor).

U novorođenčadi oko 2/3 ukupne tekućine je u ekstracelularnom prostoru i taj postotak opada rastom i razvojem djeteta. U odrasloj dobi 2/3 ukupne tekućine otpada na intracelularnu, a preostala 1/3 otpada na ekstracelularnu tekućinu.

Dehidracija je najvažniji poremećaj prometa vode u organizmu. Češća je u dojenačkoj dobi nego bilo kada kasnije u životu Najčešći uzroci nastanka dehidracije u djece su ekstracelularni gubici.

Uzrok tomu je da je dnevni protok vode kroz organizam preračunat na jedinicu tjelesne mase puno veći u dojenčeta nego u odrasloga. Bolesna zbivanja koja su uzrok gubicima vode – proljev, povraćanje, povišena tjelesna temperatura, znojenje, opekline, gladovanje u novorođenčeta (neunošenje tekućine, manjak majčina mlijeka), visoka temperatura češće su u dojenčadi nego u starije djece i odraslih.

Dojenče iako od rane dobi ima razvijen osjet žeđi, ne može ga samo utažiti, nego mu unos tekućine ovisi samo o znanju i dobroj volji osobe koja ga njeguje.

Unos vode, elektrolita i hranjivih tvari ovisan je o metabolizmu, rastu, eliminaciji i ekskreciji. U zdrave osobe ravnotežu tekućine reguliraju osjećaji žeđi, hormonski odgovor i bubrežna funkcija.

Stupnjevi dehidracije

Dehidracija je nedostatak, tj. smanjenje zalihe vode i elektrolita u organizmu. Svakom deficitu tjelesne tekućine uzrok je negativna bilanca vode i elektrolita. Simptomi dehidracije ovise o stupnju dehidracije tj. o veličini aktualnoga deficita tekućine u organizmu.

Dehidracija može biti blaga (3 do 5%), umjerena (7 do 10%) i teška (10 do 15%) ovisno o volumenu izgubljene tekućine, pa već na temelju kliničke slike treba pokušati procijeniti koliki je stupanj dehidracije i koliki je aktualni nedostatak tekućine u organizmu.

Procjena stupnja dehidracije temelji se na kliničkim i laboratorijskim pokazateljima. Jedini pravi pokazatelj aktualne dehidracije jest gubitak mase u gramima, što odgovara količini tekućine koja je izgubljena u mililitrima.

Simptomi blage dehidracije su podočnjaci, suh jezik, žeđ (nema je uvijek). Deficit tekućine u ml/kg kod dojenčadi je 50 ml u starije djece 30 ml.;

umjerene dehidracije halonirane oči, ušiljen nos suha usta i jezik, oslabljen turgor i slabije mokrenje. Deficit tekućine kod dojenčadi je do 100 ml kod starije djece do 60 ml.;

teške dehidracije hiperpneja (ubrzano disanje ne uvijek, simptom acidoze).

Simptomi blage i umjerene dehidracije uz znakove hipovolemijskoga šoka; bljedilo, hladne ruke i noge, sitan ubrazni puls, tahikardija, tihi srčani tonovi, snižen pulsni tlak, sopor, koma, prestanak mokrenja. Deficit tekućine kod dojenčadi je do 150 ml, a kod starije djece do 100 ml.

Uz svaku dehidraciju postoji smanjenje zalihe vode u organizmu, ali je u pravilu uvijek smanjena i zaliha elektrolita (natrija, kalija i klorida).

Vrste i uzroci

Dehidracija može biti izoosmolarna (izonatremijska je najčešća u praksi), hiperosmolarna (hipernatremijska najčešća kod dojenčadi, visoka temperatura, pojačano disanje) ili hipoosmolarna (hiponatremijska koja je najrjeđa u praksi).

Zdravo dijete s normalnim fiziološkim gubicima; mokraćom gubi 40 do 50% tekućine, stolicom 3 do 10%, a nevidljivom perspiracijom 40 do 50%.
Uzroci dehidracije u djece vrlo su brojni i raznoliki.

Negativna bilanca tekućine može nastati bilo zbog smanjenoga unosa tekućine (žeđanje inače zdravoga djeteta najčešće kod dojenčadi), što se rijetko vidi, bilo zbog povećanih gubitaka nevidljivom perspiracijom, znojenjem (dojenčad imaju veću površinu kože od veće djece, tako da mogu izgubiti dosta tekućine preko kože), povraćanjem, proljevom i pojačanim mokrenjem.

Odnos gubitka vode i elektrolita; nevidljiva perspiracija koja se javlja kod visoke temperature, pojačanim disanjem bilo kojega uzroka. Gubitak vode veći od elektrolita javlja se kod znojenja, pojačanoga mokrenja, a može se javiti kod visoke tjelesne temperature i visoke temperature okoline.

Gubici vode proporcionalni gubicima elektrolita javljaju se kod većine proljeva i povraćanja, pojačanoga mokrenja (kod bubrežnoga zatajivanja, šećerne bolesti). Gubici elektrolita veći od gubitaka vode javljaju se kod pojačanoga mokrenja s visokom koncentracijom natrija, te znojenje s visokom koncentracijom elektrolita (slani znoj) javlja se kod teških, u našoj ordinaciji rijetkih bolesti; adrenalna insuficijencija, adrenogenitalni sindrom s gubitkom soli, prekomjerno znojenje djeteta sa cističnom fibrozom.

U tijeku dehidracije razvijaju se i elektrolitski poremećaji, najčešće postoji pridruženi nedostatak natrija i kalija.
Liječenje poremećaja prometa i vode u dječjoj dobi je izuzetno zahtjevno, prvenstveno zbog labilne homeostaze tekućina.

Dehidrirano dojenče i starije dijete treba liječiti. Ambulantno se liječe rehidracijskom otopinom uzimanjem na usta (ako ne povraćaju), svake minute jedna žličica rehidracijske otopine.

Ako je dijete teže dehidrirano prima intravenozno infuziju kristaloidne otopine 0,9% NaCl (soli), šećera (dehidrirano dijete je uvijek gladno), te elektrolita koji nedostaju kod dehidriranoga djeteta u trajanju od 45 do 60 minuta. Osim rehidracije uvijek treba liječiti i osnovnu bolest koja je dovela do dehidracije.

Hiperhidracija i edemi

Kao što dehidracija označava smanjenu zalihu vode u organizmu, tako hiperhidracija znači suprotno stanje – povećanje ukupnoga volumena tjelesne tekućine. Patološko zadržavanje tekućine u organizmu dojenčadi i djece puno je rjeđe u kliničkoj praksi od dehidracije.

Kod hiperhidracije dolazi do edema nogu, ruku, te simptoma edema moždanih stanica; glavobolja, mučnina, pomućenje svijesti različitoga stupnja, sve do kome i eventualno pojave cerebralnih konvulzivnih kriza. Uzrok hiperhidracije u djece naročito dojenčadi je ijatrogena komplikacija davanje infuzija u bolnici.

Davanja prevelike količine vode bez elektrolita zdravoj dojenčadi i maloj djeci, naročito u vrućim ljetnim danima. Zato moramo biti oprezni jer postoji trovanje vodom koje može biti i smrtonosno.

Postoje teške bolesti kod djece, u praksi pedijatrijske ordinacije doduše rijetke, kod kojih dolazi do hiperhidracije te posljedičnim edemima; gubitak proteina, proljevi s gubitkom proteina, nefrotički sindom, cistična fibroza.

Smanjena sinteza proteina kod jetrene bolest i malnutricije. Porast cirkulirajućega volumena zbog zadržavanja natrija kod srčanoga zatajenja, bubrežnoga zadržavanja natrija, akutnoga glomerulonefritisa, Henoch-Schonleinove purpure, EPH-gestoze u trudnoći. Alergijske reakcije, opekline, celulitis, angioneurotički edem, limfedem.

PEDIJATRIJA – Povraćanje u djece

SOLINSKA KRONIKA 320, 15. travnja 2021.

Piše: prim. mr. sc. Katica OBRADOVIĆ, dr. Med., spec. pedijatar

Povraćanje se sastoji od nagona na povraćanje, napinjanja i samoga akta povraćanja. Nagon na povraćanje je neprijatan osjećaj, a predstavlja neposrednu želju za povraćanjem. Pri povraćanju koža je blijeda, prisutno je znojenje, hipotenzija i bradikardija. Nerijetko pri povraćanju može doći do tahikardije i aritmije srca

Povraćanje je jedan od najučestalijih glavnih ili sporednih simptoma bolesti. Naročito je često u djece, osobito u dojenčadi kada i nije uvijek znak bolesti. Povraćanje je izbacivanje želučanoga sadržaja na usta.

Izgled povraćenoga sadržaja povraćanje zgrušanoga mlijeka kisela mirisa ili bistroga bjelkastoga sadržaja, kiseloga pH znači da sadržaj potječe iz želuca.

Oskudne primjese krvi posljedica su povraćanja s naprezanjem. Obilna povraćena krv znak je varikoziteta jednjaka ili peptičkoga oštećenja sluznice.
Povraćanje se sastoji od nagona na povraćanje, napinjanja i samoga akta povraćanja.

Nagon na povraćanje je neprijatan osjećaj, a predstavlja neposrednu želju za povraćanjem. Pri povraćanju koža je blijeda, prisutno je znojenje, hipotenzija i bradikardija. Nerijetko pri povraćanju može doći do tahikardije i aritmije srca. Akutno povraćanje je ono koje traje 7 dana, a kronično povraćanje traje dulje od 7 dana.

Bljuckanje ili regurgitacija je nevoljno vraćanje, prelijevanje progutane hrane za vrijeme ili neposredno nakon hranjenja. Vrlo je česta pojava u prvih 6 mjeseci života, a obično prolazi do 12. ili 18. mjeseca života. Do 3. mjeseca života regurgitira više od polovine dojenčadi, a s godinom dana svega 5 %. Benigna je pojava i naziva se fiziološki gastroezofagalni refluks.

Nema pridruženih komplikacija poput aspiracije, apneje, nenapredovanja, zauzimanja neobičnih položaja pri hranjenju ili teškoća gutanja. Ne traži liječenje niti promjenu hrane.

Ruminacija je voljno vraćanje hrane u usta i njezino »preživanje« i ponovno gutanje ili izbacivanje iz usta. To je rijedak funkcijski poremećaj probavnoga sustava koje se javlja najčešće između 3. i 4. mjeseca života i u drugoj polovini prve godine.

Smatra se da je okidač za ruminaciju poremećen emotivni odnos dijete-roditelj. Dijete samo jezikom ili prstima izaziva povraćanje. Ruminacija se nikad ne događa tijekom sna i treba je razlikovati od organskih uzroka povraćanja poput refluksa ili hijatalne hernije.

Može biti izraz poremećaja hranjenja npr. ako se dojenče sili na jelo ili je proživjelo neki neugodan događaj vezan uz hranjenje (npr. dramatično zagrcavanje).

Uzrok povraćanja

• Opstruktivni (pilorostenoza, anularni pankreras, gastroezofagealni refluks GER, gastritis itd.)

• Infektivni (trovanje hranom, upala ždrijela, bilo koje febrilno stanje)

• Metabolički (metabolička acidoza)

• Centralni (povišen intrakranijalni tlak, lijekovi koji djeluju na centar za povraćanje u produženoj moždini; digitalis, aminofilin, opijati , mnogi citostatici).

Hipoglikemija (smanjena razina šećera u krvi) može ukazivati na cikličko acetonemično povraćanje – ketotska hipoglikemija koja nastaje zbog insuficijencije mehanizma održavanja razine šećera u serumu na tašte, pa dojenče ili predškolsko dijete posebno tijekom noći ako tvrđe i dulje spava, ostaje predugo natašte i zapada u metaboličku acidozu.

Povraćanje želučanoga soka kompenzacijski je mehanizam suzbijanja acidoze. Povraćanje koje se pojavi rano ujutro pripada dijelu kliničke slike akutnoga gastroenteritisa – trovanje hranom.

Povraćanje može biti psihogeno, zbog povišenoga intrakranijalnog tlaka, zbog povišenog krvnog tlaka. Prisutno je kod migrene, konvulzija, vestibularnih bolesti.

Povraćanje mogu uzrokovati razni lijekovi, toksini i metaboliti. Javlja se kod upala sinusa i ždrijela, angina, upala uha, upala pluća. Gastritis, duodenalni ulkus, opstrukcija crijeva, infekcija crijeva – upala slijepoga crijeva, enterokolitis, hepatitis, žučni kamenac, pankreatitis praćeni su povraćanjem. Povraćanje se javlja kod bubrežnih upala, kamenaca, bolesti srca.

Bez obzira na uzrok povraćanja povraćanje može dovesti do dehidracije zbog gubitka vode i elektrolita. Dijete koje je dehidrirano je malaksalo, bezvoljno, suhih usnica i jezika. Takvoj je djeci najbolje odmah dati infuziju.

Oralna rehidracijska otopina daje se kada se radi o blažemu stupnju dehidracije. Uvijek kada dijete povraća, a uz to je promijenilo ponašanje malaksalo je, bezvoljno, febrilno treba odvesti liječniku. U dojenačkoj dobi djeca češće povraćaju. Ako su nakon povraćanja živahna, urednoga ponašanja nema razloga zabrinutosti.

Povraćanje naročito u dojenačkoj dobi nije uvijek znak neke bolesti. Mnoga dojenčad povrate višak mlijeka koje pojedu, ne podrignu te povrate kada ih se stavi u krevetić.

Znak bolesti

Povraćanje može biti i znak bolesti u dojenačkoj dobi.
U dobi od mjesec dana pet puta češće kod dječaka nego kod djevojčica može doći do nagloga povraćanja u mlazu gotovo iza svakoga obroka, vrlo brzo tako mala dojenčad može dehidrirati.

Povraćaju zgrušano mlijeko bez žuči. Uzrok takvomu povraćanju je hipertrofična stenoza pilorusa. Uzrok stenoze pilorusa je hipertrofija cirkularnoga mišića piloričkoga sfinktera koja se progresivno povećava i sve više suzuje lumen piloričkoga kanala. Uzrok hipertrofije mišića nije poznat. Znatno je češća u djece majki koja su krajem trudnoće uzimala Sumamed.

Kod pilorostenoze prisutna je metabolička alkaloza i hipokalemija. Acidoza isključuje pilorostenozu. Pilorostenoza se dobro prikazuje UZV pretragom. Liječenje je operativno.

U dojenačkoj se dobi ponavljajuće povraćanje javlja i kod gastroezofagealnoga refluksa. Kod dojenčadi prisutan je slabiji tonus donjega sfinktera ezofagusa, preširok je ezofagokardijalni kut tako da se sadržaj želuca slobodno vraća u jednjak i dolazi do povraćanja.

Posrijedi je nedovršeno sazrijevanje funkcije ezofagealno želučanoga spoja. Krajem prve godine života u zdravoga djeteta ne bi smjelo biti želučano ezofagealnoga refluksa. Glavni simptom je povraćanje koje nije praćeno naprezanjem u pravilu poslije podoja, čim se dijete stavi u horizontalni položaj. U povraćenom sadržaju nema primjesa žuči. Dehidracija i nenapredovanje na tjelesnoj masi se mogu razviti ako povraćanje dulje traje. Liječenje je konzervativno.

Najčešći uzrok povraćanja u pedijatrijskoj ordinaciji je u sklopu infektivnoga gastroenterokolitisa. Najčešće je virusne etiologije (Rota virus). S dijetom dolazi do sanacije bolesti i prestanka povraćanja. Uvijek treba voditi računa da dijete ne dehidrira. Treba piti dosta tekućine i biti na dijeti.

Kod upala ždrijela, uha, sinusa i bronhitisa, upala mokraćnoga sustava često je prisutno i povraćanje. Kod bronhitisa dobro je da dijete povraća, jer u povraćenom sadržaju ima dosta sekreta koje dijete izbaci iz bronhalnih puteva.

Potrebno je davati dosta tekućine da dijete ne dehidrira, da se sekret razrijedi i što lakše eliminira iz dišnih puteva. Kod upalnih procesa, nakon što dijete počne piti antibiotik povraćanja se postupno smanje i prestanu nakon saniranja upalnoga procesa.

Kod djece su česta i psihogena povraćanja. Kod zabrane neka djeca se naljute i često povrate.

Uvijek kada dijete povraća treba detaljno uzeti anamnezu, ima li u povraćenom sadržaju neprobavljene hrane, krvi, sline, žuči. Učiniti detaljan klinički pregled, uzeti materijal za laboratorijske pretrage u cilju postavljanja točne dijagnoze, te na vrijeme početi s liječenjem. Najvažnije je prepoznati dehidraciju, dijete što prije rehidrirati, jer nije baš tako davno bilo kada su djeca kod nas zbog dehidracije umirala.

PEDIJATRIJA: VRUĆICA – Povišena tjelesna temperatura u djece

SOLINSKA KRONIKA 319, ožujak 2021.

Piše: prim. mr. sc. Katica OBRADOVIĆ,
dr. Med., spec. pedijatar

Tjelesna toplina stvara se metabolizmom svih stanica, a nadzire se i ravna u vrlo malom području mozga, tzv. termoregulacijskom centru hipotalamusa. Podešavanje hipotalamičkoga termostata naviše najčešće je posljedica imunoloških i upalnih odgovora na infekciju (virusnu ili bakterijsku ), te autoimunih i zloćudnih bolesti

Vrućica je simptom, a ne bolest i najčešći je povod posjeta pedijatru. Kao nekada tako i danas roditelji strahuju od vrućice u svoje djece, bojeći se konvulzija, oštećenja mozga i smrti.
Povišena tjelesna temperatura smatra se ako je rektalno izmjerena 38°C i više, pod pazuhom 37 °C i više, u ustima 37,5 °C i više.

Kako nastaje povišena tjelesna temperatura?

Tijelo se pregrijava svaki puta kada stvaranje topline nadilazi njezino odavanje. Metabolizam čovjeka normalno stvara više topline nego što bi u termoneutralnom okolišu bilo potrebno, te se stalna unutrašnja temperatura od 37 °C održava odavanjem topline u okoliš. Tjelesna toplina stvara se metabolizmom svih stanica, a nadzire se i ravna u vrlo malom području mozga, tzv. termoregulacijskom centru hipotalamusa. Podešavanje hipotalamičkoga termostata naviše najčešće je posljedica imunoloških i upalnih odgovora na infekciju (virusnu ili bakterijsku ), te autoimunih i zloćudnih bolesti.
Dehidracija može biti uzrok vrućice posebno kod novorođenčadi i male dojenčadi. Posebno su dugotrajnoj vrućici sklona dojenčad s poremećajem regulacije prometa vode i elektrolita. Dehidracija je ipak češće posljedica povišene temperature, jer djeca prvih tjedana života u vrućici gube sa svoje velike površine tijela (s obzirom na tjelesnu masu i rezerve tekućine u njoj) mnogo više vode nego veća djeca i odrasli.

Kako se mjeri tjelesna temperatura?

Temperatura se ocjenjuje dodirom na čelo. Mjeri se digitalnim termometrom i to pod pazuhom; 5 minuta, kod djece iznad 2 godine života, rektalno; 3 minute, kod djece do 2 godine života i oralno; 3 minute, kod adolescenata. Infracrvenim termometrom u uho mjeri se 1 sekundu (od dojenačke dobi).
Kada se javiti pedijatru s djetetom koje ima vrućicu?
Odmah ako je dijete mlađe od 2 mjeseca, temperatura je viša od 40,1°C, neutješno plače, jeca, plače na dodir, pospano je i ne da se probuditi, ima ukočen vrat, osip, osobito jače crven ili plavkast, otežano diše i nakon čišćenja nosa, teže guta, slini, ima konvulzije, te se doimlje izrazito bolesno.
U roku od 24 sata, dijete u dobi od 2 do 4 mjeseca, temperatura ispod 40°C, dizurične smetnje, temperatura traje više od 24 sata, temperatura je pala, a zatim se nakon 24 sata vratila, temperatura traje više od 72 sata.
Već pri prvomu kontaktu s djetetom koje ima visoku temperaturu treba pokušati ustanoviti žarište i djelovanje povišene temperature u djeteta: uočiti ili iz spontanoga pričanja roditelja doznati za; respiracijske simptome (kašalj, otežano disanje, čujno disanje, hroptanje, začepljen nos), dizurične smetnje (ne mokri, pojačano mokri, pelena ima jaki miris), povraćanje, proljev, osipi, klonulost. Kod svakoga djeteta s povišenom temperaturom treba stalno pratiti držanje i opći tonus, procijeniti stanje krvnoga optoka (bljedoća, pojačano znojenje, bilo ne samo frekvencija, nego i punjenost, RR), opće toksemijske i septičke simptome i znakove infekcije središnjega živčanog sustava: meningealni sindrom i poremećaj svijesti ili fokalne neurološke znakove.

Uzroci vrućice u djece

Na prvomu mjestu, više od tri četvrtine svih prvih posjeta febrilne djece uzrok su akutne respiratorne virusne infekcije koje traju 2 do 3 dana. Kod dojenčadi i male djece nalaz bronhoopstrukcije visoko je specifičan za virusnu etiologiju donjih dišnih puteva. Bakterije ne uzrokuju bronhoopstrukciju. Ako se uz tu kliničku sliku na rtg pluća dijagnosticira bronhopneumonija tada bi to dijete trebalo hospitalizirati, liječiti bronhoopstrukciju.
U doba epidemije gripe kod djece treba posumnjati na gripu ako dijete ima povišenu temperaturu iznad 38 više od 10 dana. Dijete najčešće ima akutnu febrilnu dišnu infekciju, ali kada se javlja na pregled ne mora uvijek biti febrilno, nego dolazi zbog klonulosti, dehidracije ili slabosti mišića (benigni akutni miozitis), proljeva. Djetetu se učini KKS kada se vide sniženi leukociti, trombociti, neutropenija.
Infekcija Covid-19 nije toliko nalik na gripu koliko se o tome priča. Samo oko 50 % djece dobit će povišenu temperaturu, neki će malo kašljati, a curenje nosa i kihanje nije tipično prisutno. Nema jasne kliničke definicije jer se klinička slika mijenja kako organizam imunosno reagira. Oko sedmoga do desetoga dana bolesti može se razviti multisistemni upalni odgovor ili intersticijska upala pluća, no to je u djece rijetko. U kliničkoj orijentaciji više od svega pomaže dubinsko epidemiološko ispitivanje.
Najčešći uzrok febrilnoga povraćanja je akutna upala gornjih dišnih puteva, upala grla bilo virusna ili bakterijska.
Najčešći osip kod povišene temperature je urtikarija. Enterovirozu često prati makulopapulozni osip. Treba paziti na mogućnost meningokokcemije – meningealni sindrom, hemoragijski osutak. Osutak u početku može biti makulopapulozan, zatim prelazi u hemoragičan najčešće na udovima rukama i nogama. Treba pitati roditelje jesu li uočili osip kod kuće. Osip često nastane naglo i brzo se širi. Opće stanje djeteta je loše. Meningokokna bolest može trajati nekoliko dana prije nego što se dijete ospe (hemoragični osip) i sloma (hemoragijski šok).

Simptomatsko liječenje

Febrilno novorođenče obavezno se prima u bolnicu bez obzira na nalaze. Može imati generaliziranu virusnu infekciju, serozni meningitis, a najčešće je bakterijska infekcija ždrijela, uha, memingitis.
Hematološke bolesti mogu biti praćene povišenom temperaturom. Na njih treba posumnjati kod djeteta s vrućicom, bljedilom, hemoragijskim osipom, povećanim limfnim čvorovima, uvećanom jetrom i/li slezenom.
Ova velika i svakodnevna skupina bolesne djece zahtjeva većinom samo potporno i simptomatsko liječenje, i u pravilu nikakve lijekove osim za snižavanje povišene tjelesne temperature. Kod febrilne djece treba tragati za bolestima koje treba specifično liječiti, u prvom redu bakterijske infekcije; streptokokna angina, akutna upala uha, upala mokraćnih kanala, bakterijski meningitis, upala slijepoga crijeva.
Visina vrućice upravo je razmjerna težini bakterijske infekcije. Simptomatsko liječenje vrućice provodi se fizikalnim metodama i lijekovima-antipireticima.

Metode snižavanja temperature

Fizikalne metode korisne su za snižavanje visokih temperatura iznad 39°C. Prostorija u kojoj boravi takvo dijete mora biti zračna, s temperaturom od 20°C. Visoko febrilno dijete mora biti odjeveno u laganu pamučnu odjeću, pokriveno laganim pokrivačem ili samo plahtom.
Standardna metoda fizikalnoga spuštanja temperature je tapkanje gazom natopljenom u mlakoj vodi. Temperatura vode treba biti od 29 do 32°C, a nanosi se natopljenom gazom od čela do stopala. Razodjenuto dijete treba posjesti u kadu ili lavor napunjen s 2 do 3 prsta mlake vode, te ga cijeloga (osim kose) močiti natopljenom gazom, ili tuširati tijekom nekoliko minuta. Voda koja hlapi s mokre površine kože oduzima tijelu znatnu količinu topline i tako temperatura pada. Mora se paziti da se temperatura ne skida prenaglo jer naglo rashlađivanje može dovesti do tresavice koja stvara dodatnu metaboličku toplinu, a temperatura ponovno raste. Stoga se mlake kupke daju uvijek u kombinaciji s lijekovima (Paracetamol ili Ibuprofen, te u kombinaciji) po mogućnosti 30 minuta prije stavljanja djeteta u kadu. Svakih 15 minuta treba mjeriti rektalnu temperaturu i postupak ponavljati dok temperatura ne padne ispod 39°C. Temperaturu ne snižavati ispod 38, 38,5 jer ta temperatura ubija viruse i bakterije koje su uzrokom povišene temperature.
Trljanje djetetove kože razrijeđenim alkoholom ne preporučuje se jer udisanje alkoholnih para koje pri tome nastaju može u male dojenčadi izazvati čak i otrovanje alkoholom, što je i bilo dokazano mjerenjem koncentracije alkohola u krvi.
Visoko febrilno dijete treba mirovati jer se mirovanjem smanjuje metabolička proizvodnja topline. Piti dosta tekućine, čaja, vode, soka, juhe, jer dosta tekućine u visokoj temperaturi hlapi preko kože, te može doći do dehidracije koja podiže tjelesnu temperaturu. Dijete treba uzimati laganu prehranu da se organizam ne optereti proteinima i solima, čime se stvara osmotsko i bubrežno opterećenje, koje pak odvlači vodu s tjelesnih površina u unutrašnjost organizma.
Dvije velike zablude kod djeteta s visokom temperaturom su utopljavanje febrilnoga djeteta što se zasigurno ne smije raditi, a još veća je da se febrilno dijete treba pojačano hraniti. U visokoj temperaturi dijete često povraća, prave mu se češći i gušći obroci, što u dojenčeta dovodi do metaboličkoga poremećaja koji rezultira konvulzijama i oštećenjima mozga. Zasigurno u temperaturi djetetu treba davati dosta tekućine i laganu prehranu.

Lijekovi za snižavanje tjelesne temperature

Paracetamol sirup je lijek protiv bolova i lijek koji snižava povišenu tjelesnu temperaturu. Daje se djeci iznad 2 mjeseca života, svakih 4 do 6 sati (4 do 6 puta u 24 sata). Ako dijete povraća daje se čepić rektalno. Resorpcija lijeka rektalno je slabija od onoga uzetog na usta. Glavna nuspojava lijeka je oštećenje jetre koje se javlja kod predoziranja (u ordinacije se rijetko vidi).
Ibuprofen sirup je nesteroidni protuupalni lijek koji djeluje na sniženje tjelesne temperature i protiv bolova. Djeci se daje iznad 6. mjeseca života svakih 6 do 8 sati (3 do 4 puta u 24 sata).
Voltaren čepić ne preporučuje se davati djeci kod povišene temperature.
Andol, aspirin izričito se ne preporučuje za snižavanje tjelesne temperature u djece sve do 15. godine života, zbog udruženosti virusnih bolesti (varičela, gripoznog sindroma) s akutnim teškim oštećenjem jetre i mozga, koja dovode do smrtnoga ishoda.
Zaključno govoreći lijek prvoga izbora za snižavanje tjelesne temperature u djece je paracetamol, lijek drugoga izbora je ibuprofen. Kada je visoka temperature iznad 39 i sporo pada, preporuča se kombinacija paracetamola i ibuprofena, oralno i rektalno.

PEDIJATRIJA – Kašalj u djece

SOLINSKA KRONIKA 318, 15. veljače 2021.

Piše: prim. mr. sc. Katica OBRADOVIĆ, dr. Med., spec. pedijatar

Pohađanje vrtića čest je uzrok prehlada i kašlja naročito u prvoj godini pohađanja vrtića, kada se očekuje da će dijete biti prehlađeno i kašljati 2 do 3 puta mjesečno. Brojne studije su pokazale da tek nakon 3 godine pohađanja vrtića učestalost obolijevanja od akutnih respiratornih infekcija opada na razinu učestalosti obolijevanja djece koja ne pohađaju vrtić

Svi ljudi, djeca i odrasli tijekom dana se zakašlju nekoliko puta. Kašalj je široko rasprostranjen naročito kod djece predškolske dobi. Dijete koje kašlje svakodnevni je problem pedijatra i pedijatrijskoga pulmologa, kao i obitelji. To je jedan od najčešćih nespecifičnih simptoma, najčešće uzrokovan akutnim ponavljajućim infekcijama gornjega dišnog sustava no može biti i simptom ozbiljne bolesti. Podražaj na kašalj može izazvati prašina, promjena temperature zraka (topla kuhinja, hladna soba), a kod djece najčešće nastaje zbog alergije ili upale sluznice dišnih puteva.
Uslijed dugotrajnoga curenja nosa i slijevanja sekreta u ždrijelo, dušnik i bronhe djeca imaju povremena zakašljavanja sa sluzi. Taj kašalj zna biti jači noću, jer dok dijete spava refleks gutanja je slabiji i slina koja se slijeva ulazi u dušnik jer je dijete ne guta. Kašalj je jači kada se dijete zatrči i pri većim fizičkim naporima.
Pohađanje vrtića čest je uzrok prehlada i kašlja naročito u prvoj godini pohađanja vrtića, kada se očekuje da će dijete biti prehlađeno i kašljati 2 do 3 puta mjesečno. Brojne studije su pokazale da tek nakon 3 godine pohađanja vrtića učestalost obolijevanja od akutnih respiratornih infekcija opada na razinu učestalosti obolijevanja djece koja ne pohađaju vrtić.

Kada zatražiti liječničku pomoć djeteta koje kašlje?

Svaki kašalj koji značajno remeti spavanje ili hranjenje, teški kašalj koji uzrokuje povraćanje više puta na dan, te iscrpljenost i mirnoća djeteta zahtijevaju posjet pedijatru. Znaci otežanoga disanja (ubrzano i površno disanje, produljen izdisaj, hroptanje pri izdisaju) mogu biti znakovi bronhoopstrukcije te upale donjih dišnih puteva. Bolni kašalj (bol iza prsne kosti, bol u prsnom koši ili grlu) ukazuje na mogućnost bakterijske upale i potrebe liječenja antibioticima.
Kod pedijatra se ide kod laringelanog kašlja, kašlja poput laveža. Ako se pojavi visoka temperatura uz tresavicu kod djeteta koje kašlje. Naročito trebamo biti oprezni kod djece mlađe od 12 mjeseci, 5 do 6 mjeseci jer kod te djece zbog nerazvijenoga imunosnog sustava upala se može brzo širiti.
Kašalj je proizvod kompleksnoga zbivanja kojemu je cilj izbacivanje stranih čestica ili sluzi iz dišnog sustava. Centri za kašalj i povraćanje nalaze se međusobno blizu u produženoj moždini. Jaki kašalj može biti praćen povraćanjem (kao npr. kod gornjih dišnih infekcija, upale pluća, hripavca), a povraćanje kašljem bilo zbog blizine tih centara, bilo zbog aspiracije. Podražaj na kašalj dolazi iz bronhalnoga stabla, odnosno sa sluznice dišnih puteva gdje se receptori za kašalj nalaze u sluznici ždrijela, grkljana, traheje, glavnih bronha, te sve do malih bronhiola. U alveolama receptori su vrlo rijetki, što objašnjava zašto se kod nekih opsežnih pneumonija ne javlja kašalj kao simptom bolesti. Osjetljivost receptora za kašalj je promjenljiv, podložan vanjskim oštećenjima, a trajanje pojačane osjetljivosti, kao nakon infekcija produženog tijeka; pertusisom, klamidijom, mikoplazmom, respiratornim virusom i adenovirusom, a sada i Covidom-19 može trajati više tjedana ili mjeseci, nakon čega dolazi do spontanoga oporavka. Izvan dišne cijevi receptori za kašalj prisutni su u vanjskom zvukovodu, pleuri, perikardu i dijafragmi.

Brojni uzroci

Uzrok dugotrajnoga kašlja je i astma, kod koje je karakteristična zaduha, sipnja, suhi kašalj noću ili kašalj nakon napora, a naročito uz pozitivnu obiteljsku anamnezu ili prisutne i druge znakove za atopijsku bolest, kao što je atopijski dermatits, hunjavica.
Kašalj u male djece najčešće je uzrokovan slijevanjem sekreta iz povećanih adenoidnih vegetacija (treći krajnik) koje su žarište trajne upale, koji podražuje receptore u ždrijelu, larinksu i bronhima. Taj kašalj je produktivan i obilan, javlja se nakon ustajanja ili nakon lijeganja. Kod starije djece upala paranazalnih sinusa je uzrok produljenoga kašlja.
Izloženost pasivnomu pušenju ima značajnu ulogu u nadražaju dišnoga puta i trajnomu kašlju. Naročito dolazi do izražaja u vlažnim stanovima.
Upozoravajući kašalj je onaj koje je nastao u novorođenačkoj dobi, kašalj koji je vezan uz hranjenje, nagli nastup kašlja, kronični vlažni kašalj s gnojnim iskašljajem, pridruženo noćno znojenje i gubitak na tjelesnoj masi, trajno intenzivan i pogoršavajući kašalj, te znakovi kronične plućne bolesti.
Iznenadni početak kašlja kod djeteta upućuje na moguću aspiraciju stranoga tijela. Dijagnostički postupak za potvrditi ili isključiti našu sumnju je bronhoskopija. Promukli kašalj poput laveža koji se javlja noću iza prvoga sna najčešće upućuje na akutni laringitis koji je čest u našim pedijatrijskim ordinacijama. Ako je dijete teže bolesno, promuklo je i kašlje poput laveža ne smijemo zaboraviti na ozbiljne i teške bolesti, a to je epiglotitis, te traheo bronhomalacija. Dijagnostički postupak za potvrditi ili isključiti našu sumnju je bronhoskopija. Paroksizmalni kašalj s dubokim inspirijem poput kukurikanja ili magarećega javljanja upućuje na sindrom hripavca. Dijagnostički postupak za potvrditi dijagnozu je serologija na bordetelu, mikoplazmiu i klamidiju. U vrijeme pandemije Covid-19 infekcije kašalj je suh, nadražajni i na kraju sa sekretom. Kako nosimo maske, držimo odstojanje i često peremo ruke u našim ordinacijama ima manje djece koja dosta kašlju, koja su prehlađena, rjeđe inhalator radi u odnosu na prošle godine, a nema ni gripe.

Simptomi i dijagnoze

Epizode hroptanja, atopija, otežano disanje u naporu, podizanje prsnog koša, uvlačenje juguluma upućuje na astmu. Dijagnostički postupak potvrde dijagnoze je spirometrija s bronhodilatacijskim testom. Curenje nosa, alergijski pozdrav (češanje nosa), nakašljavanje, čišćenje grla upućuje na alergijski rinitis. Treba učiniti alergološko testiranje. Kašalj uz hranjenje poremećaj neurorazvoja upućuje na moguće ponavljajuće aspiracije. Treba učiniti rtg. toraksa akt gutanja, ph-metrija bronhoskopija. Vlažni kašalj, slabo napredovanje na tjelesnoj masi, znakovi malapsorpcije, nosni polipi, gnojni iskašljaj, batičasti prsti upućuju na bronhiektazije kojeg je mogući uzrok cistična fibroza ili primarna cilijarna diskineza.
Prodoran bizarni kašalj koji nestaje u snu je psihogeni kašalj. Temeljitom obradom kod pulmologa svi nalazi su u granicama referentnih vrijednost, rtg toraksa, spirometrija. Treba izbjegavati široku obradu. Takvo dijete se upućuje kod psihologa i psihijatra. Ako je kašalj i dalje prisutan psihijatar uvodi psihijatrijsku terapiju.
Gnojni sekret iz nosa, kronični začepljen nos, bol u području sinusa upućuje na sinusitis. Treba učiniti rtg sinusa. Progresivni kašalj, gubitak tjelesne mase, povišena temperatura, noćno znojenje, iskašljavanje krvi upućuje na tuberkulozu. Obrada obuhvaća rtg tortaksa, PPD test na tuberkulozu, aspirat želučanoga sadržaja na BK, sputum. Kašalj može uzrokovati i uzimanje lijekova ACE inhibitora. Prekinemo uzimanje lijeka.
Kronični kašalj (traje od 4 do 8 tjedana) može biti i posljedica aspiracija stranog tijela. Kod male djece to je aspiracija malih dijelova igračaka. Kod veće djece tinejđera koji počinju s pušenjem našao se bronhoskopskim pregledom aspirirani dio celuloze, tj. dio papira cigarete.
Dijete koje ima kronični kašalj je izazov za pulmologa. Učini se opsežna pulmološka obrada sa bronhoskopijom, CT pluća, alergološka obrada i obrada na prirođene bolesti pluća. Ako su svi nalaz uredni govori se o psihogenom kašlju. Jedan dječak u sedmom razredu u školu nije išao 265 dana. U obitelji su svi iritirani neprestanim kašljem svog djeteta. Taj je kašalj prisutan danju. Kada dijete spava ne kašlje.

Što učiniti kod djeteta koje dugotrajno kašlje?

Anamneza je prvi korak; obiteljsko opterećenje, dob djeteta kada je kašalj nastao, postnatalne okolnosti, karakteristike kašlja i iskašljavanja, okolnosti pod kojima se kašalj javlja, pridruženi simptomi, da li plavi u kašlju, koje lijekove uzima?
Temeljiti klinički pregled s posebnim osvrtom na pluća i srce.
Laboratorijske pretrage određivanje parametara upale, rtg. pluća, određivanje hiperreaktivnosti bronha.
Prvi korak u liječenju su simptomatske mjere kojima je cilj smirivanja podražaja na sluznici dišnih puteva, a one uključuju tople obloge na prsa, tople kupke, ovlaživanje zraka ili inhalacija vodenih para. Važno je uzimati obilno tekućine. Kod stvaranja sekreta dolazi u obzir fizikalna terapija koja je vrlo važna kod dugotrajnoga kašlja; udaranja po leđima, tijela nagnutoga prema naprijed, nagona na kašalj, kod manje djece na povraćanje, te iskašljavane sekreta. Kod veće djece preporuča se trening autogene drenaže, metoda disanja kojima dijete pokreće nakupljeni sekret i iskašljava, sve pod nadzorom fizioterapeuta.
Indikacije za uzimanjem antitusika, sirupa za smirivanje kašlja na bazi opijata, su vrlo rijetke kod djece. Najčešće su to akutne infekcije dišnih puteva sa suhim, neproduktivnim kašljem koji ometa svakodnevne aktivnosti i noćni odmor. Tada treba uzimati antitusik samo nekoliko dana. Dojenčad ne smiju uzimati sirupe na bazi opijata jer mogu dovesti do prestanka disanja.
Ekspektoransi, sirupi za iskašljavanje, kod neke djece mogu donijeti izvjesno poboljšanje. Jednako dobar ekspektorans je i uzimanje dovoljno tekućine, naročito kod dojenčadi.
Dijete treba obraditi rtg toraksa, kloridi u znoju, genotipizacija, bronhoskopija, biopsija nosne bronhalne sluznice. Ponavljajuće infekcije, vlažni kašalj upućuje na imunodeficijenciju i treba učiniti imunološku obradu. Suhi kašalj i osjećaj pomanjkanja zraka upućuje na intersticijsku bolest pluća. Treba učiniti rtg toraksa, spirometriju, biopsiju pluća.
Uzrok kroničnoga kašlja mogu biti prirođene anomalije dišnoga sustava, bronhiektazije, poremećaj motiliteta cilija, kod cistične fibroze, defekti imunološke funkcije, razvoj autoimunoga procesa na plućima, te postojanje gastroezofagealnoga refluksa.

PEDIJATRIJA: VITAMIN D U DJECE

SOLINSKA KRONKA 317, siječanj 2021.

Piše: prim. mr. sc. Katica OBRADOVIĆ,
dr. Med., spec. pedijatar

Vitamin D razlikuje se od ostalih vitamina jer ponajprije u idealnim uvjetima (izloženost sunčevu svjetlu) čovjek sam stvara vitamin D, a potom jer je vitamin D steroid čime njegov glavni metabolit kalcitriol djeluje u stanici slično drugim steroidnim hormonima pa se katkad i ubraja među hormone. Najbolje je poznata i proučena njegova uloga u homeostazi kalcija

Vitamini i minerali omogućuju tijekom života odvijanje brojnih enzimskih i metaboličkih procesa u tijelu te su preduvjet zdravlja svakoga pojedinca. Neophodni su za život, ali u vrlo malim količinama zato se nazivaju mikronutrijenti.
Vitamin D je skupina steroida među kojima su za čovjeka najvažniji kolekalciferol (vitamin D3) i ergokalciferol (vitamina D2). To su vitamini koji su topivi u mastima. Kolekalciferol (vitamiun D3) nastaje u epidermisu kože djelovanjem ultraljubičastih zraka. Čini se da vitamini D2 i D3 slijede iste metaboličke puteve.

Metabolizam vitamina D3
Nakon sinteze u koži vitamin D3 se vrlo brzo nakuplja u jetri i ondje podliježe 25-hidroksilaciji pa nastaje 25-hidroksikolekalciferol koji se dalje u bubregu u daljnjoj hidroksilaciji pretvara u 1.25 hidroksikolekalciferol kalcitriol koji je biološki aktivan. Ovu reakciju potiče manjak kalcija u fosfora u krvi. Glavni učinak kalcitriola u metabolizmu kalcija jest poticanje resorpcije ovoga minerala u crijevu, a također povećava transport kalcija u bubrezima i zajedno s parathormonom u kostima. Sve to pridonosi normalizaciji kalcija u serumu, te ima ključnu ulogu u održavanju zdravlja kostiju. Može se unositi hranom ili dodacima prehrane. Manjak je čest tijekom hladnijih mjeseci, te u područjima sjeverne zemljane hemisfere.
Istraživanja pokazuju da se nedostatna koncentracija vitamina D nalazi u oko 40% europske populacije, ali nije jasno u kojoj mjeri taj nedostatak utječe na zdravlje ljudi. U riziku nedostatka vitamina D su osobe koje se rijetko izlažu suncu, nose zaštitnu odjeću ili koriste sredstva za zaštitu od sunca, ljudi tamne puti i debeli, bolesnici koji uzimaju lijekove koji utječu na metabolizam vitamina D, npr. atiepileptici, stariji ljudi, trudnice, te osobe s nekim kroničnim bolestima. Kako vitamin D povećava apsorpciju kalcija iz probavnoga trakta velike količine vitamina D dovode do hiperkalcemije, hiperkalciurije, te do visokih serumskih razina 25-OH D, s posljedičnim rizikom od stvaranja bubrežnih kamenaca. Kod djece su češća trovanja vitaminom D. Vitamin D ima i druge uloge u organizmu, uključujući smanjenje upalnih procesa i djelovanje na procese kao što su rast stanica, neuromuskularna, imunološka funkcija te metabolizam glukoze. Mnogi geni koji djeluju na navedene procese djelomično su modulirani vitaminom D. Rade se opsežna istraživanja koja nisu potvrdila učinak vitamina D na niz bolesti kao što su maligne, kardiovaskularne bolesti, depresivne bolesti. Kontroverzna je još uvijek učinkovitost vitamina D u liječenju multiple skleroze, homeostaze glukoze u šećernoj bolesti i smanjenje tjelesne mase u pretilih osoba. Zbog prisutnosti dokaza o mogućem učinku primjene vitamina D na učestalost obolijevanja od akutnih respiratornih infekcija u posljednje se vrijeme vitamin D razmatra kao vitamin koji će možda imati ulogu u prevenciji i liječenju Covid-19 infekcija.
Tumačenje rezultata objavljenih kliničkih istraživanja otežava činjenica da su mnogi čimbenici rizika za nedostatak vitamina D ujedno i čimbenici rizika za obolijevanje i razvoj teže kliničke slike Covid-19: starija dob, debljina, siromaštvo, komorbiditeti (i druge kronične bolesti). Ono što je poznato jest da bolesnici s težom kliničkom slikom Covid-19 imaju niže razine vitamina D u serumu, ali još nije poznato bi li nadoknada vitamina D bila od koristi. Zato se preporučuje uzimati D vitamina prema preporukama.

Funkcija vitamina D
Vitamin D razlikuje se od ostalih vitamina jer ponajprije u idealnim uvjetima (izloženost sunčevu svjetlu) čovjek sam stvara vitamin D, a potom jer je vitamin D steroid čime njegov glavni metabolit kalcitriol djeluje u stanici slično drugim steroidnim hormonima pa se katkad i ubraja među hormone. Najbolje je poznata i proučena njegova uloga u homeostazi kalcija. O kalciju i njegovoj koncentraciji u serumu ovisi kontraktilnost mišića, nervna provodljivost i mnoge opće stanične funkcije u svim tkivima. Nedavno je otkriveno i drugo nekalcemično djelovanje vitamina D. Osim u kostima i crijevnom epitelu, receptori za ovaj vitamin postoje i drugdje: u mozgu, srcu, timusu, koži, stanicama koštane srži, spolnim žlijezdama, prostati, dojci. On sudjeluje u ekspresiji više od tisuću gena, između ostaloga modulira proliferaciju i diferencijaciju stanica s mogućim utjecajem na imunosni odgovor u infekciji i upali. Vitamin D nalazi se u leukocitima-monocitima, limfocitima T i B. Vitamin D se hvata za receptore na stanicama te dolazi do oslobađanja oko 600 gena koji su odgovorni za obranu organizma od virusnih i bakterijskih infekcija. Još se uvijek istražuje mogućnost terapijske primjene vitamina D u bolesnika s imunosnim poremećajima (lupus eritematodes, šećerna bolest tipa I, reumatoidni artritis, kožnim bolestima – psorijaza), karcinomina (prostata, debelo crijevo, dojka, leukemijna, tumori glave i vrata) i bolestima središnjega živčanog sustava (multipla skleroza).

Klinički znakovi hipovitaminoze D
Riječ je o simptomima poremećene mineralizacije kostiju. U djeteta koje raste ovaj se poremećaj očituje kao rahitis, a nakon završetka rasta poslije puberteta kao osteomalacija. Treba istaknuti da nedostatak vitamina katkad postoji mjesecima prije kliničkih znakova rahitisa. Može biti asimptomatski, a može se očitovati znakovima hipokalcemije (konvulzije, stridor, pojačana neuromišićna podražljivost, apneja) bezvoljnošću ili razdražljivošću, usporenim rastom i sklonošću infekcijama dišnih puteva u ranom djetinjstvu. Rahitis obuhvaća skupinu bolesti koje nastaju zbog poremećaja mineralizacije u području metafize kostiju koje rastu i poremećaj mineralizacije spongioze (osteomalacija). Danas je rahitis kod djece vrlo rijetka bolest i rijetko se vidi u ordinaciji, jer djeca od najranije dobi uzimaju vitamin D, profilaksu rahitisa. Rahitis je prema tome moguć samo u djece koja rastu kod kojih rast još nije završen. Svi bolesnici s rahitisom imaju i osteomalaciju, dok kod odraslih može biti samo osteomalcija, a ne rahitis. Rahitisa neće biti ni u dojenčadi i djece koja zbog bilo kojega drugog razloga ne rastu, ali može biti osteomalacije. S pojmovima rahitisa i osteomalacije ne treba miješati pojam osteoporoze koji obuhvaća pojavu proprocionalnoga gubitka ukupne koštane mase i koštanoga minerala. Histološko obilježje rahitisa je nedovoljno ulaganje kalcija u međustaničnu hrskavičnu tvar u metafizama dugih kostiju. Zbog toga hrskavične stanice umjesto da odumru, nastavljaju bujati pa tako nastaje široka, nekalcificirana zona na metafizama dugih kostiju koja je klinički i rendgenski uočljiva i karakteristična za rahitis. Daljnje obilježje rahitičnih kostiju je nedovoljno ulaganje minerala u novostvoreni osteoid. Tako nastaju deformacije kostiju koje također daju pečat kliničkoj slici rahitisa. Najvažniji znakovi rahitisa na kostima je kraniotabes (mekana glava) je najraniji i zato najvažniji znak jer se pojavljuje već u tijeku drugoga mjeseca života. To je omekšanje parijetalne i okcipitalne kosti koje se palpira jačim pritiskom prsta na to područje pri čemu se kost uvije poput stolnoteniske loptice. Iznimno se kraniotabes nalazi u neke dojenčadi koja leže na jednoj strani te dolazi do zaležane glave. Rahitična krunica niz je zadebljanja kostohondralnih spojeva obostrano na prsištu. U mršave se djece lako vide, a kod deblje se palpiraju. Kada dijete počinje stajati i hodati nastaju deformacije nogu najčešće u obliku »O« nogu rjeđe u obliku »X« nogu. Kod rahitisa djeca imaju hipotoničnu muskulaturu koja bitno pridonosi nastanku rahitičnih deformacija kostiju. Prevencija hipovitaminoze D vitamina počinje od najranije dobi dodavanjem D3 vitamina u obliku kapi svoj dojenčadi. Profilaksa rahitisa sa D3 vitaminom neće uspjeti ako u prehrani nema dovoljno kalcija. Zato se kod djece ne preporuča bezmliječna dijeta ili hrana bogata »hvatačima« kalcija koji se nalaze u brašnu, špinatu.
Vitamin D koji unosimo hranom (biljke, gljive, meso) također je nastao pod djelovanjem UV zraka. Riba sadržava vitamin D zahvaljujući prehrani morskim algama koje ga sintetiziraju pod utjecajem UV zraka. Mnoge zemlje dodaju vitamin D mlijeku, jogurtu, margarinu, ulju, tjestenini, kruhu. Prirodni izvori vitamina D u hrani su riblje ulje, plava riba, jaja, teleća jetra, gljive.

PEDIJATRIJA – Zaštitne maske i covid-19 u djece

Piše: prim. mr. sc. Katica OBRADOVIĆ, dr. Med., spec. pedijatar

Kada oboljela osoba nosi masku, a drugi je ne nose mogućnost da se bolest proširi na drugu osobu smanjuje se za oko 70 posto. Kada bolesna osoba ne nosi masku, a zdrava osoba nosi mogućnost da se neće prenijeti virus je oko 30 posto. Kada bi masku nosili zaraženi i zdravi mogućnosti da se virus ne prenese su veće od 95 posto

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) i UNICEF izdaju privremene smjernice, koje se ovisno o bilo kakvoj promjeni mogu izmijeniti, o korištenju zaštitnih maski kod djece kojima se može spriječiti i smanjiti prijenos određenih virusnih bolesti dišnoga sustava uključujući i COVID-19. Poštivanje fizičkoga razmaka, održavanje higijene ruku, respiratorni bonton i često prozračivanje zatvorenih prostora ključno je za smanjenje širenja virusa COVID-19.
Trenutačno nije u potpunosti razumljivo u kojoj mjeri djeca doprinose prijenosu COVID-19. Prema dostupnim podacima WHO 1 do 7 posto slučajeva zaraženih COVIDOM-19 čine djeca, s relativno malim brojem smrtnih slučajeva u odnosu na druge dobne skupine. Dok djeca nisu išla u škole i vrtiće zarazila su se unutar obitelji.
S obzirom na ograničene dokaze o korištenju maski kod djece zbog zaštite od COVID-19 ili drugih bolesti dišnih puteva, uključujući ograničene dokaze o prijenosu COVID-19 kod djece određene dobi smjernice o nošenju maski ne bi trebale nanositi štetu djetetu. Potrebno je dati prednost najboljem interesu, zdravlju i dobrobiti djeteta. Smjernice ne bi trebale negativno utjecati na rast i razvoj djeteta, te na kvalitetu učenja kod školske djece. Smjernice bi trebale obuhvatiti djecu s poteškoćama u razvoju, te onu djecu koja imaju teže zdravstvene probleme.
Djeca u dobi do pet godina ne bi trebala nositi maske zbog kontrole izvora zaraze COVID-19. Ta je dob obilježena brzim rastom i razvojem djeteta, te u njoj dijete ne zna samostalno pravilno koristiti masku. Djeca iznad pet godina života masku trebaju nositi u zatvorenim prostorima (dućanima), javnomu prijevozu. Kada su na otvorenom u parku i igraju se maska može biti i opasna jer se dijete u igri može i ozlijediti maskom.
Kada oboljela osoba nosi masku, a drugi je ne nose mogućnost da se bolest proširi na drugu osobu smanjuje se za oko 70 posto. Kada bolesna osoba ne nosi masku, a zdrava osoba nosi mogućnost da se neće prenijeti virus je oko 30 posto. Kada bi masku nosili zaraženi i zdravi mogućnosti da se virus ne prenese su veće od 95 posto. Maske za lice su jednosmjerna zaštita, što znači da prvenstveno sprječavaju širenje mikroorganizama u okoliš tijekom disanja, govora, kašlja kada zaražena osoba nosi masku. Učinkovitost maski u zaštiti zdravoga nositelja je manja. Trebamo nositi maske da zaštitimo našu djecu koja su imunološki osjetljivija, bolesnu djecu i bolesne odrasle.

Vrsta zaštitnih maski
Postoji nekoliko vrsti zaštitnih maski. Medicinske (kirurške) maske su za jednokratnu primjenu i prvenstvena im je namjena zaštita pacijenata/drugih osoba od aerosola iz daha osobe, odnosno izlaganja potencijalno zaraznim kapljicama od osobe koja nosi masku. Maska donekle štiti i osobu koja nosi masku ako je dobro pričvršćena. Koriste se prvenstveno u medicinske svrhe i služe za sprječavanje širenja kapljica iz izdahnutoga zraka na pacijenta ili drugu osobu, a mogu nositelju maske zaštititi područje usta i nosa od izravnoga utjecaja većih kapljica druge osobe, kao i od prijenosa klica izravnim dodirom rukama. Obično su troslojne, izrađene od celuloze, polipropilena i poliestera i služe za zaštitu drugih.
Platnene maske komercijalne ili kućne izrade imaju ulogu fizičke barijere za određenu zaštitu protiv većih kapljica nastalih pri kašljanju ili govoru, a u kojima se može nalaziti virus ili drugi mikroorganizmi. Mogu spriječiti dodir sluznice nosa ili usta s prljavim rukama, te se nose u svakodnevnom životu. One služe za osobnu zaštitu.
Za zaštitu od bakterija, virusa, spora i gljivica, od lebdećih čestica smoga, prašine, dima koriste se maske sa zaštitnim filtrom i nazivaju se respiratornim maskama. Ovisno o sposobnosti zadržavanja čestica nose oznaku: EN 149 i podoznake FFP1 (zadržava 80 posto čestica), FFP2 (94 posto) i FFP3 (98 posto).
Filtrirajuće polumaske s ventilom i bez ventila (FFP2 i FFP3) ubrajaju se u osobnu zaštitu opreme zbog zaštite na radu. Namijenjene su zaštiti od čestica, kapljica i aerosola u zdravstvenim ustanovama. Njihova je primjena jednokratna. Takve maske nose se kada se zna da se neposredna zdravstvena skrb pruža zaraženoj osobi, pri zahvatima u kojima se generira aerosol jer zaustavljaju 95 posto i više, 98 posto i više ovisno o jačini filtracije.
Dječje maske trebaju pokrivati nos, usta, bradu i lice. Dizajn dječjih maski treba uzeti u obzir kvalitetu tkanine, mogućnost disanja i udobnost, te prilagođenost djeci, odgovarajuća veličina, boja. Posebnu pozornost treba posvetiti održavanju maski i potrebi da se maske mijenjaju kada se navlaže i uprljaju.

Viziri za lice – alternativa platnenim maskama za djecu
Viziri za lice dizajnirani su tako da se koriste kako bi se osigurala zaštita od prskanja respiratornih izlučevina, kemijskih sredstava i nečistoća u oči. U cilju zaštite od prijenosa COVID-19 putem respiratornih kapljica zdravstveni djelatnici ih koriste kao osobnu opremu za zaštitu očiju u kombinaciji s medicinskom maskom. Neka djeca neće moći nositi masku iz različitih razloga npr. zdravstveni problemi, strah od maske pa se viziri za lice mogu smatrati alternativom maskama kao zaštita od respiratornih kapljica ili za kontrolu izvora zaraze. Vizir pruža samo djelomičnu zaštitu od respiratornih kapljica. Kapljice se mogu udahnuti ili izdahnuti kroz prostore između vizira i lica što je nedostatak svojstven dizajnu vizira. Trenutačno se smatra da viziri za lice pružaju samo zaštitu očiju te se ne smiju smatrati ekvivalentnim maskama s obzirom na zaštitu od respiratornih kapljica. Vizir za lice je nepotpuna fizička barijera te nema filtracijske slojeve kao maska. Vizir za lice za višekratnu upotrebu moraju se pravilno čistiti ( sapunom ili deterdžentom i vodom), dezinficirati (70 do 90 postotnim alkoholom) i spremiti nakon svake upotrebe. Potrebno je odabrati vizir koji će izdržati uporabu dezinficijensa, a da pritom ne ošteti njegova optička svojstva. Potrebno je biti oprezan kako bi se izbjegle ozljede kod djece kada stavljaju, nose i skidaju vizir za lice.

PEDIJATRIJA – Naša djeca na ljetovanju i putovanju (2)

Učinci UV zraka u koži su kumulativni, tj. zbrajaju se tijekom cijeloga života. Potrebno je dvadesetak godina kako bi se pokazao negativan učinak UV zrakâ. Karcinomi kože koji se viđaju kod odraslih nisu se razvili od prošlogodišnjega sunčanja, nego sunčanja od unatrag 20 godina, svake godine. Većina tih ljudi ima plave oči i svijetlu put

Za vrijeme vrućih ljetnih dana, mnogima je vrućina tema razgovora. Svi tražimo osvježenje na plažama uz more, rijeke ili u hladovini borovine, suncobrana ili pak klimatiziranih prostorija. Visoke temperature zraka, velika vlažnost izazivaju poremećaj u organizmu prvenstveno kod djece. Za vrijeme velikih vrućina organizmu je potrebno više vode jer je znojenjem dosta i gubimo. Znoj tijelu oduzima toplinu. Organizam odrasloga čovjeka može znojenjem izgubiti i do 4 litre tekućine u satu koje treba nadoknaditi uzimanjem tekućine.
Koža u dojenčadi i male djece je tanja nego u veće djece. Zato je osjetljivija, naročito na izlaganje sunčevim zrakama u ljetnim mjesecima.

Sunčevo zračenje
Sunčevo se zračenje sastoji se od infracrvenih, vidljivih 95 posto i ultraljubičastih zraka 5 posto.
Infracrvene zrake djeluju toplinski. Prolaze kroz obično staklo, laganu odjeću. Ono je krivo za blijeđenje boja na predmetima koji su izloženi djelovanju Sunca npr. namještaja, odjevnih predmeta. Zračenje je jednako tijekom cijele godine. Prolazi čak i kroz oblake. Duboko prodire u kožu, izaziva oštećenje kolagena, elastičnih vlakana i krvnih žila. Kao rezultat takvoga djelovanja nastaje prijevremeno starenje, tj. stvaranje bora, smanjene elastičnosti kože i obješenosti kože. Odgovorno je za tamnu boju kože pri sunčanju zagasito smeđe sivkastu. Suodgovoran je za pojavu karcinoma i melanoma kože.
Ultraljubičaste zrake (Ultraviolet UV) najjače su ljeti, a slabije u ostalim mjesecima tijekom godine. Ove zrake ne prolaze kroz obično staklo. One izazivaju crvenilo i tamnjenje kože, brončanu preplanulu put. Pod njihovim utjecajem melanociti sintetiziraju veću količinu pigmenta koji je »kriv« za brončanu preplanulu put. Resorbira se u površnomu sloju kože tako da su te zrake odgovorne za pojavu karcinoma i melanoma kože. Dugotrajno izlaganje suncu dovodi do zadebljanja kože i dugotrajne pigmentacije.
Zaštitne je kreme potrebno nanositi u debelomu sloju pola sata prije izlaska na sunce. Naročito treba zaštititi čelo, nos, jagodice, ramena te dorzume (nadlanice) šaka i stopala koji najbrže izgore. Novi sloj treba obnoviti nakon 2 sata, jer se krema rastavi na pojedine sastojke koji su odgovorni za pojavu alergijske reakcije na kremu. Na početku sunčanja trebamo odabrati kremu s višim faktorom 12 ili 16, ne višim od 30, a kada potamnimo 6 ili 8. Nije preporučljivo upotrebljavati kreme s visokim zaštitnim faktorom jer na taj način sprječavamo stvaranje D vitamina preko kože, koji našu djecu štiti od rahitisa, a kod odraslih je prevencija osteoporoze.
Na proizvodima često piše »water resistant« i »very water resistant«. To znači da nakon boravka u vodi 40 ili 80 minuta, na koži zaostaje zaštitni faktor. Iza toga vremena treba se ponovno namazati.
Treba voditi računa da pri boravku na snijegu, pijesku i moru dolazi do obijanja UV zraka, tj. njihova jačega djelovanja. Najjače je odbijanje od pijeska, zatim snijega, pa tek onda od vodenih površina.
Nemogućnost razvijanja pigmentacije tijekom izlaganja suncu stvara mogućnost da UV zrake nesmetano djeluju godinama i oštećuju površinske i duboke strukture kože. Treba naglasiti da su učinci UV zrakâ u koži kumulativni, tj. zbrajaju se tijekom cijeloga života. S vremenom dolazi do zakazivanja kompenzatorskih enzimskih mehanizama te dolazi do pojave aktiničke keratoze, karcinoma i melanoma kože. Potrebno je dvadesetak godina kako bi se pokazao negativan učinak UV. Karcinomi kože koji se viđaju kod odraslih nisu se razvili od prošlogodišnjega sunčanja, nego sunčanja od unatrag 20 godina, svake godine. Većina tih ljudi ima plave oči i svijetlu put.
Potrebno je naglasiti da je pojačana industrijalizacija dovela do oštećenja ozonskoga sloja u stratosferi zbog čega je djelovanje UV intenzivnije.
Novija su istraživanja pokazala da UV zrake uništavaju mnoge mikroorganizme bakterije i viruse pa tako i koronavirus koji se nalazi na površini kože. Koronavirus je stalno oko nas, tu je, ali sunce, otvoreni prostori, boravak s djecom vani na zraku smanjuje toksično djelovanje na organizam. Pritom je svakako nužno pridržavanje distance, često pranje ruku. Djecu se ne preporuča voditi u trgovačke centre u zatvoreni prostor, na veća druženja i okupljanja.
Dezinfekcijska svojstva UV zraka najveću primjenu imaju u bolnicama gdje se koriste za dezinficiranje prostorija u kojima su boravili bolesnici sa raznim zaraznim bolestima.

Komarci
Komarci su neugodni posjetitelji. Na mjesto uboda može se staviti nešto gela za tu namjenu (»Floceta«, »Kamagel«) i preko toga hladan oblog. Može se međutim koristiti i nešto prirodniji lijek kao što je kantarionovo ulje. Kod jakih reakcija treba dati lijek protiv alergije. Ipak je najbolje zaštiti se primjenom nekih od repelenata (kreme i tekućine koje svojim mirisom odbijaju komarce), tabletama za aparat protiv komaraca koji se uključi u struju, mrežama na prozorima. Na otvorenim prostorima korisne su spirale i svijeće protiv komaraca koje polako tinjaju i svojim mirisom tjeraju komarce.

Putovanja
U pravilu treba izbjegavati pregrijanu unutrašnjost automobila. Najmanje pola sata prije nego što u njega unesemo dijete automobil je potrebno ohladiti. Kada stignemo do cilja dijete se ne preporuča naglo iznijeti iz automobila već ga trebamo ugrijati tj. otvoriti vrata. Trebamo izbjeći nagle promjene temperature hladnog klimatiziranog auta i velike vanjske vrućine, koje bi mogle za dojenče biti fatalne. Na put je mudro krenuti rano ujutro ili kasno poslijepodne. Djecu treba voziti na stražnjem sjedalu i koristiti sigurnosne pojaseve ili kvalitetne i sigurne sjedalice napravljene za tu namjenu i na kraćim relacijama.
Odgovara li klima u autu našoj bebi? Da, ali ne i da joj puše u lice. Zato ćemo dijete namjestiti tako da joj ne puše u lice. Treba predvidjeti i moguće zastoje u prometu i dulje stajanje na suncu (prometne nesreće, trajekti). Dobro je osigurati dosta osvježavajućih napitaka i vode. Dijete se nikada ne smije ostaviti samo u automobilu. Ako se putuje zrakoplovom djetetu treba osigurati više tekućine nego obično. Ako je dijete prehlađeno korisno je prije leta avionom ukapati kapi za nos (»Operil P«, »Benil« kapi) kako bi se izbjegla neugoda promjene tlaka zraka u srednjem uhu (bol).
Nema donje dobne granice za dijete kada može krenuti na put.

Ljekovitost mora
More ima posebna kemijska i fizikalna svojstva u odnosu na slatku vodu. Zbog svoga sastava je »ljekovito« posebno za djecu koja rastu. Plivajući dijete koristi cijelu muskulaturu, pa se razvijaju mišići i kosti. Jača prsni koš što je posebno važno za djecu koja boluju od bronhitisa i astme, koja imaju bilo kakve koštane malformacije kao što su skolioza, kokošja prsa, ljevkasta prsa. Pravilnim disanjem pri plivanju povećava se kapacitet pluća, te na taj način jačaju svoju otpornost dišnih putova. Ljeti djeca hodaju bosa kako u kući tako i vani što pogoduje pravilnom razvoju muskulature stopala. Ronjenjem dolazi do ispiranja i čišćenja sinusa, tako da će djeca u zimu ući otpornija na prehlade, te otpornija na razvoj upala kako gornjih tako i donjih respiratornih putova.
More djelotvorno djeluje na dječju kožu. Djeca često zimi imaju razne osipe po licu, tijelu, rukama i nogama. Kupajući se u moru opisani osipi nestaju. Dječja koža »očvrsne« i manje reagira na vanjske čimbenike koji su uzrokom osipa. Atopijski dermatits koji je čest u djece ljeti na suncu i kupanjem u moru je manje izražen, djeca se manje češu, te su djeca i roditelji zadovoljniji.

Ljetne opasnosti
Ljeti dolazi i do utapanja u moru. Zato dijete treba što prije naučiti plivati. Maloj djeci je potrebno staviti rukaviće. Obvezatan je nadzor nad djecom u svakomu trenutku dok borave na moru. Djeca vole more i plivanje. No postoji li strah od dubine mora djecu trebamo postupno učiti na radosti i ljepote koje nam more donosi ljeti. Bilo bi dobro dijete upisati u školu plivanja prije ljetne sezone tako da u grupi pod stručnim nadzorom nauči plivati.
U moru ima ježinaca, vlasulja, otrovnih riba na koje možemo stati u plićaku. I na to moramo misliti kao i na razbijene boce, šprice koje se nalaze na našim plažama, kako bi zaštitili naše dijete. Ubod pčele ili ose opasan je kod one djece koja su alergična na ubod tih insekata. Trebamo izvaditi žalac staviti hladan oblog, ako otok raste potražiti pomoć liječnika.
Ljeti znaju biti češće infekcije probavnoga trakta s povraćanjem i proljevima. Najčešće su virusne etiologije, ali ne smijemo zaboraviti ni one uzrokovane prljavim rukama, neopranim voćem i povrćem. Zato djeci trebamo češće prati ruke, a voće i povrće dobro oprati vodom.
Ljeti su češće i virusne respiratorne infekcije praćene povišenom temperaturom i kašljem, a koje spontano prolaze. Ako se simptomi odulje treba se javiti liječniku jer se i u ljetnim danima kod djece susrećemo s bronhitisima, upalama pluća, upalama mokraćnih puteva. Ljeti kada se djeca više znoje treba im davati više tekućine nego obično kako se mokraća ne bi koncentrirala jer kod one djece koja su sklona upalama mokraćnih puteva dolazi do ponovne upale, povišene tjelesne temperature, pečenja i boli pri mokrenju.
Za vrućih dana treba rashladiti tijelo. Preporuča se češće tuširati ili kupati u mlakoj vodi po mogućnosti bez upotrebe šampona. Treba rashladiti i dom. Djeca trebaju biti u prostoriji gdje nema klimatizacijskoga uređaja.
Na taj način ćemo lakše podnijeti vruće ljetne dane.

prim. mr. sc. Katica OBRADOVIĆ,
dr. Med., spec. pedijatar

Novi broj Solinske Kronike

posljednji broj solinske kronike

Pratite nas

   Facebook

   RSS

   Newsletter

Zvonimir Solin Newsletter

Najvažnije vijesti u vašem email sandučiću